Repensando a anorexia: biologia pode ser mais importante que cultura, revelam novos estudos

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Na faculdade, nos anos 90, Alix Timko se perguntou por que ela e suas amigas não tinham distúrbios alimentares. “Estávamos no final da adolescência, no início dos 20 anos, todos vagamente insatisfeitos com a aparência”, diz Timko, agora é psicóloga do Hospital Infantil da Filadélfia. Sua multidão de amigos combinava com o perfil que ela vira nos dramas de TV – praticantes de exercícios físicos regulares e cuja alimentação era irregular, horas de jejum seguidas de “uma pizza enorme”.

“Meus amigos e eu deveríamos ter tido distúrbios alimentares”, diz ela. “E nós não tivemos.”

Foi um indício inicial de que sua compreensão dos distúrbios alimentares estava errada, especialmente para o diagnóstico mais grave de todos: anorexia nervosa. Estima-se que a anorexia afete pouco menos de 1% da população dos EUA, com muitos mais que podem não ser diagnosticados. A doença se manifesta como auto-inanição e perda de peso tão extrema que pode levar o corpo a um estado semelhante à hibernação. Embora o distúrbio também afete meninos e homens, aqueles que o têm são geralmente mulheres, e cerca de 10% dos afetados morrem. Essa é a maior taxa de mortalidade de qualquer condição psiquiátrica após abuso de substâncias. Com os tratamentos atuais, cerca de metade dos adolescentes se recupera e outros 20% a 30% são ajudados.

Quando jovem, Timko compartilhava a visão predominante da doença: que ela se desenvolve quando as meninas, motivadas por uma cultura que adora a magreza, exercem extrema força de vontade para não comer. Muitas vezes, o comportamento surge em reação aos pais que não são amorosos ou são controladores. Mas quando Timko começou a tratar adolescentes com anorexia e suas famílias, essa narrativa desmoronou – e também suas certezas sobre quem está em risco. Muitos desses jovens “não têm insatisfação corporal, não estavam em dieta, não se trata de controle”, ela descobriu. “A mãe e o pai são fabulosos e moveriam o céu e a Terra para ajudá-los.”

Timko não estava sozinha. Outros pesquisadores também estavam questionando as teorias psicológicas da anorexia que reinavam por gerações. “A fome é um impulso básico”, diz Cynthia Bulik, psicóloga clínica que administra centros de desordem alimentar na Universidade da Carolina do Norte, em Chapel Hill e no Instituto Karolinska. A ideia de que os pacientes usam força de vontade para anular a fome “nunca se tornou realidade”, diz ela. “Meus pacientes dizem há anos que quando passam fome, se sentem melhor.” Ela começou a considerar outra possibilidade: e se a biologia deles os levar a evitar alimentos?

Bulik e Timko agora fazem parte de um pequeno grupo de pesquisadores que trabalham para desvendar a biologia da anorexia. Quanto mais eles observam, mais eles sugerem que as raízes biológicas da doença são profundas. Por exemplo, estudos genéticos indicam que é tão herdável quanto obesidade ou depressão. O circuito do sistema de recompensa do cérebro se comporta de maneira diferente em voluntários não afetados do que em pessoas com anorexia e naquelas que se recuperaram. Novos tratamentos baseados em biologia estão sendo testados, incluindo estimulação cerebral profunda e drogas psicodélicas. Esses experimentos visam não apenas melhorar a perspectiva dos pacientes, mas também explorar o grau de alinhamento da doença com outras pessoas da psiquiatria, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e dependência.

Os cientistas que buscam essas novas ideias enfrentam um desafio, em parte por causa do dinheiro: no ano fiscal de 2019, anorexia recebeu US $ 11 milhões em financiamento do National Institutes of Health (NIH), um número que não mudou notavelmente em muitos anos e que os pesquisadores consideram chocantemente baixo, dados os encargos da doença. Por outro lado, a esquizofrenia – que tem uma prevalência semelhante e também aumenta durante a adolescência – arrecadou US $ 263 milhões. A escassez de interesse financeiro, dizem muitos, surge da visão de que as raízes da anorexia são culturais, juntamente com vergonha e estigma ainda camuflando a doença. Mas há evidências de que a biologia está em seu cerne.

Lori Zeltser é neurocientista do desenvolvimento da Universidade de Columbia, ela estudou o cérebro de ratos em desenvolvimento, tentando identificar circuitos de alimentação que aumentam a suscetibilidade à obesidade na idade adulta. Então, cerca de dez anos atrás, Zeltser recebeu um aviso de financiamento da Klarman Family Foundation, formada pelo gerente de fundos de hedge Seth Klarman e sua esposa, Beth, agora presidente da fundação. A fundação queria estimular a pesquisa básica sobre distúrbios alimentares e, devido à pesquisa de Zeltser sobre apetite, ela apresentou uma proposta.

Para se familiarizar com a anorexia, Zeltser voltou-se para a literatura. Pesquisadores da Suécia e Minnesota compararam as taxas de anorexia em gêmeos idênticos e fraternos, uma abordagem comum para provocar a herdabilidade de características e doenças complexas. Esses relatórios mostraram que 50% a 60% do risco de desenvolver anorexia foi devido a genes, o que implica que o DNA é um fator poderoso. Por outro lado, estudos familiares sugerem que a herdabilidade do câncer de mama é de cerca de 30% e a da depressão é de aproximadamente 40%. “Fiquei chocada”, diz Zeltser.

Em camadas no trabalho de genética, havia um ponto de dados que chamou a atenção de Zeltser. Um medicamento antipsicótico, a olanzapina, que causa profundo ganho de peso como efeito colateral, teve pouco ou nenhum efeito no peso quando testado em pessoas com anorexia. Zeltser acredita que algo na biologia das pessoas impediu a olanzapina de causar ganho de peso. “Isso não é apenas controle mental.”

Mas permanece um profundo cisma, com muitos praticantes preocupados que a biologia esteja recebendo mais atenção do que merece. “Se eu tivesse que escolher a natureza versus a nutrição no desenvolvimento de anorexia e outros distúrbios alimentares, eu escolheria a nutrição”, diz Margo Maine, psicóloga que trata de distúrbios alimentares há anos. Os distúrbios alimentares são principalmente do sexo feminino, diz ela, em parte porque “o gênero é uma experiência cultural”.

A psicoterapeuta Carolyn Costin, que se recuperou da anorexia no final dos anos 70 e estabeleceu uma rede de centros de tratamento privados nos Estados Unidos, diz que a biologia desempenha um papel, mas que mensagens culturais e estressores psicológicos também são fatores importantes. Ela se preocupa especialmente que o modo como a pesquisa em biologia seja descrita possa desencorajar os pacientes sobre suas perspectivas de recuperação. Há cerca de oito anos, ela diz: “Os clientes começaram a entrar dizendo: ‘É genético, por que me preocupar tentando melhorar?'”

Tais comentários agitam pesquisadores como Bulik. Os pacientes que ela trata ficam tranquilizados, não angustiados, ao saber que o distúrbio está enraizado na biologia e que a biologia não se traduz em destino. Embora ela, Zeltser e outros concordem que a anorexia tem fatores ambientais, como a maioria das condições crônicas, eles se opõem à ideia de que o ambiente é o caminho. “Exposição a esse ideal de magreza é onipresente, mas não é todo mundo que fica com anorexia nervosa “, diz Bulik. “Nenhuma literatura sociocultural foi capaz de explicar o porquê.” Ela acrescenta: “Muitos pacientes dizem: ‘Nunca foi sobre ser magra para mim, nunca'”.

“Se você observar as síndromes psiquiátricas há mais de 200 anos, a anorexia não mudou”, enquanto nossa cultura mudou, diz James Lock, psiquiatra infantil que chefia o programa de distúrbios alimentares de crianças e adolescentes na Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford.

Para começar a investigar a biologia da anorexia, Zeltser usou uma bolsa de 2010 da fundação Klarman para construir um modelo de ratos para a doença. Como a alimentação é fácil de medir, ela argumentou que o comportamento alimentar restrito da anorexia é adequado para modelagem animal. Seu objetivo era estudar os padrões alimentares e de fome dos ratos e explorar como a genética e o ambiente interagem para desencadear o distúrbio.

Em uma edição de 2016 da Psiquiatria Translacional, Zeltser descreveu ratos com uma variante de um gene que, nas pessoas, está ligada à anorexia. Por si só, a variante não afetou visivelmente o comportamento de alimentação do ratos. Para imitar a recusa de comer que geralmente precede um diagnóstico, os pesquisadores restringiram a ingestão calórica dos animais em 20% a 30%. Então eles induziram o estresse, outro fator ligado à anorexia, alojando os animais normalmente sociais sozinhos. O resultado: “Os ratos param de comer”, diz Zeltser.

Lori Zeltser, neurocientista do desenvolvimento da Universidade de Columbia, desenvolveu um modelo de camundongo com anorexia nervosa.

Zeltser está conversando com colegas clínicos sobre a comparação do comportamento de seus roedores com vídeos de pacientes em um “laboratório de alimentação”, onde os pesquisadores observam o quanto as pessoas comem, quais nutrientes eles escolhem e quais evitam. Se os comportamentos parecerem paralelos, os camundongos poderiam ajudar a apontar o caminho para novos tratamentos ou até ambientes diferentes que poderiam apoiar melhor a alimentação.

Mas publicar seu trabalho com animais se mostrou difícil. Zeltser é frequentemente perguntada: “Como você sabe se o que está descobrindo é relevante para os seres humanos?” Essa é uma pergunta comum para quem trabalha com camundongos, mas Zeltser diz que o desafio aqui é mais profundo. “Isso não é levado a sério como uma doença” que tem uma base biológica, diz ela. Em vez disso, ela é descartada como “comportamento extremo das meninas e, oh meu Deus, elas são loucas”, resposta que ela considera imensamente frustrante.

Acumular dados genéticos pode mudar isso, tornando as raízes biológicas da anorexia mais difíceis de ignorar. Algumas das evidências mais fortes surgiram no verão passado, quando Bulik e outros publicaram em Nature Genetics o maior estudo de genética sobre a doença, com aproximadamente US $ 9 milhões em financiamento da fundação Klarman e fundos adicionais do NIH. Ao analisar os genomas de quase 17.000 pessoas com anorexia e mais de 55.000 pessoas sem, os pesquisadores identificaram oito regiões genômicas estatisticamente significativas, juntamente com outros padrões de associações genéticas que deram pistas importantes. Algumas dessas associações acompanharam os resultados de estudos de outras doenças psiquiátricas, incluindo TOC e depressão, o que não surpreendeu Bulik. O que houve foram associações sobrepostas com o DNA, controlando o índice de massa corporal (IMC), lipídios e outras características metabólicas.

“Dissemos: ‘Isso não se parece com nenhum outro distúrbio psiquiátrico'”, diz Bulik. “Pode ser o inverso da obesidade – essas pessoas podem estar geneticamente predispostas ao baixo IMC”. Na edição de fevereiro de 2019 do Jornal da Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, ela e sua equipe peneirado através de registros de IMC para jovens mais tarde diagnosticados com anorexia e outros distúrbios alimentares. O IMC de 243 pessoas diagnosticadas com anorexia começou a divergir dos de um grupo controle antes de iniciar o jardim de infância.

Bulik está lançando Iniciativa Genética dos Distúrbios Alimentares, com mais de US $ 7 milhões do NIH, financiamento adicional da Suécia e do Reino Unido e possíveis infusões de outros países e doadores individuais. A iniciativa visa incluir 100.000 pessoas com anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica. Embora seja improvável que a genética ofereça soluções rápidas, Bulik espera que possa “brilhar a luz na direção que você precisa seguir” para terapias eficazes, incluindo medicamentos.

Os achados genéticos pode um dia se cruzar com outra linha de pesquisa: estudos de estruturas e sinalizações cerebrais que estão revelando diferenças tentadoras entre pessoas com e sem anorexia. Na Columbia, a psiquiatra Joanna Steinglass queria entender como o cérebro das pessoas com anorexia guia suas escolhas alimentares. Em dois estudos, ela e seus colegas recrutaram pacientes internados com distúrbios alimentares, juntamente com um grupo de controle. Em pessoas com anorexia, durante e após a hospitalização, as ressonâncias magnéticas mostraram que a região do cérebro associada à seleção de alimentos era o estriado dorsal, essencial para a formação de hábitos. Em pessoas sem transtorno alimentar, uma região cerebral diferente guia as escolhas. O trabalho apareceu pela primeira vez em 2015 em Nature Neuroscience, e a equipe apresentou mais descobertas em uma conferência no ano passado.

“Eles estão usando circuitos diferentes quando tomam decisões”, diz Steinglass. Isso está de acordo com a ideia dela de que, à medida que as pessoas restringem repetidamente a alimentação, o comportamento muda para uma região diferente do cérebro e se torna menos propenso a mudanças. Isso poderia ajudar a explicar por que muitos pacientes recuperados recaem.

Walter Kaye, um psiquiatra que dirige o programa de distúrbios alimentares da Universidade da Califórnia (UC), em San Diego, liderou um estudo que analisa como o cérebro das pessoas com anorexia se comporta quando seus corpos estão com fome. Kaye, cujo programa trata cerca de 70 pacientes por dia, realizou um estudo que incluiu 48 mulheres, 26 das quais com anorexia. Cada um foi estudado duas vezes com imagens cerebrais, uma vez imediatamente após uma refeição e, em uma visita separada, após jejum por 16 horas.

Kaye sabia que a fome ativa os circuitos cerebrais que, por sua vez, motivam a alimentação, tornando a comida desejável. Essa relação ficou clara durante a imagem cerebral dos voluntários do grupo controle: quando eles receberam água com açúcar após 16 horas de jejum, seus circuitos de recompensa e motivação se iluminaram. Mas em pessoas com anorexia, esses circuitos eram muito menos ativos após o jejum. “Eles podiam identificar estar com fome”, diz Kaye, mas seu cérebro não conseguiu converter isso em um desejo de comer. Os pacientes também experimentaram aumento da ansiedade e inibição, juntamente com a diminuição da sinalização de recompensa em seus cérebros. Esse efeito pode prejudicar ainda mais o desejo de comer. Kaye sugere que as pessoas com anorexia “codificam os alimentos como mais arriscados do que recompensadores”.

Muitos pacientes dizem: ‘Nunca foi questão de ser magro para mim, nunca’.

Cynthia Bulik, Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill

A psiquiatra Rebecca Park, da Universidade de Oxford, também suspeita que a doença sequestra o sistema de recompensa do cérebro. Alguns de seus pacientes experimentam “esse sentimento de recompensa aberrante”, quase alto pela fome, diz ela. A pesquisa em neurociência de Park indica respostas cerebrais aberrantes para recompensar sugestões.

Essas diferenças cerebrais são uma causa ou resultado da fome? Estudar pessoas em remissão elimina os efeitos da desnutrição no cérebro, mas não pode responder definitivamente à pergunta. É provável que “a fome na adolescência danifique seu cérebro”, diz Park. Uma maneira de começar a separar se as diferenças cerebrais são anteriores à doença é estudar as pessoas muito cedo. Steinglass está no terceiro ano de um estudo de varredura cerebral de circuitos de recompensa, que agora inclui 55 adolescentes diagnosticados recentemente e um grupo de controle de 25 outros. A pandemia de coronavírus interrompeu a inscrição por enquanto, mas Steinglass espera obter resultados em 2 a 3 anos. Outros pesquisadores estão trabalhando para entender como, e em que grau, o cérebro se recupera depois que a alimentação é retomada.

Existe um “senso geral que estamos nos juntando ao resto do mundo “, finalmente aplicando métodos científicos à anorexia nervosa, diz Steinglass. O objetivo final são novos tratamentos, que são extremamente necessários.

A estratégia mais estudada e mais eficaz até o momento é denominada tratamento familiar (FBT), originário do Maudsley Hospital, em Londres. Mais tarde, foi refinado pelo Lock e pelo psicólogo Daniel Le Grange, da UC San Francisco, que treinou em Maudsley.

O FBT pede aos pais que retirem muitas das atividades diárias da família – diminuindo a escola, o trabalho, os hobbies – para sentar com os filhos, exigindo que eles comam. Diante da comida como forma de medicamento e com o mundo contraído, muitos jovens começam a comer novamente, apesar do medo e da ansiedade que isso causa. Os pesquisadores estão trabalhando para entender como o FBT está entrelaçado com a biologia da doença, mas para cerca da metade dos pacientes que experimentam o FBT na adolescência – e talvez 70% que o experimentam no início da doença – o tratamento é eficaz.

Mas muitas famílias não são informadas sobre essa estratégia terapêutica, apesar de décadas terem se passado desde que mostraram sucesso em um estudo aleatórios, em 1987. Os profissionais podem não estar familiarizados com o FBT, diz Timko, eles podem acreditar que a família desempenhou um papel importante. início da anorexia, ou eles podem sentir que os adolescentes precisam melhorar antes de iniciar o FBT – uma visão que ela contesta.

Laura Collins Lyster-Mensh experimentou o regime de perto depois que sua filha Olympia, então com 14 anos, parou de comer um dia em 2002. Lyster-Mensh diz que uma sucessão de terapeutas instou ela e seu marido a se afastarem e deixar Olympia comer quando estivesse pronta. Enquanto isso, seu peso continuava abaixando. “Disseram-nos que ela não se recuperaria, as famílias eram realmente culpadas, para se afastarem e deixá-la fazer isso sozinha”, diz Lyster-Mensh. Então ela aprendeu sobre o FBT em um artigo de jornal e correu para experimentá-lo.

As primeiras refeições levaram horas, enquanto Olympia esmagava sua comida em uma polpa ou chorava e enfurecia seus pais. “Conheço famílias cujos filhos saltaram de carros em movimento para evitar um sanduíche”, diz Lyster-Mensh, ecoando comentários de muitos clínicos que descrevem o medo esmagador dos pacientes por comida. Olympia finalmente se recuperou, embora não sem desafios que incluíam uma recaída durante a faculdade.

Os pacientes jovens tratados com FBT que começam a comer novamente se saem bem na única medida que prediz prognóstico a longo prazo: ganho de peso precoce. Em 2019, um estudo no Revisão dos distúrbios alimentares europeus liderada por Le Grange confirmou pesquisas anteriores que mostram que ganhar cerca de 2,3 kg no primeiro mês de tratamento é um preditor de saúde 1 ano depois. As meninas com anorexia que aumentaram sua ingestão de calorias e ganharam peso experimentaram aumentos nos níveis de estrogênio (que caem de fome), redução do estresse e maior capacidade de navegar em diferentes situações, uma característica psicológica chamada flexibilidade.

Os pesquisadores estão explorando maneiras de desenvolver e melhorar o FBT – ou encontrar novas estratégias para ajudar os pacientes nos quais falhou. Alguns ensaios clínicos estão testando se certas terapias da fala, como terapia cognitivo-comportamental para ajudar os pacientes a reformular seus pensamentos, podem ajudar – por exemplo, reduzindo a ansiedade ou outros impedimentos à alimentação.

Novos modelos biológicos de anorexia sugerem outros tipos de intervenções. Um estudo de 18 pessoas na Universidade Johns Hopkins está oferecendo a droga psicodélica psilocibina aos pacientes. Os primeiros dados sugerem que ela é promissora para ajudar os fumantes a parar e combater o alcoolismo – e muitos pesquisadores acreditam que, de certas maneiras, a anorexia compartilha alguns aspectos do vício. Park está liderando um estudo de sete pessoas sobre estimulação cerebral profunda em pessoas com anorexia duradoura grave, algumas das quais também têm TOC.

“Existe uma certa rede neural que é bem caracterizada” no TOC, diz ela, e interromper a sinalização nessa rede com estimulação cerebral profunda pode ajudar esses pacientes. Como o TOC e a anorexia compartilham características e alguns links genéticos, ela está interessada em saber se a interrupção da mesma rede neural também pode ajudar as pessoas com o transtorno alimentar.

Ainda assim, os estudos permanecem escassos, diz Lock. Com financiamento limitado, há pouca chance de atrair novos cientistas para um campo pequeno.

Para as famílias, independentemente de um paciente se recuperar, a vergonha pode persistir – e com isso hesita em falar e fazer lobby por financiamento. Lyster-Mensh é uma exceção. Após a experiência de sua família, ela começou a expressar apoio ao tratamento com base em evidências – primeiro em um livro de memórias, Comer com seu anoréxico, que ela escreveu sob o nome de Laura Collins e, em seguida, através da FEAST, um quadro de mensagens virou grupo de defesa de direitos.

“Ainda é um grupo bem pequeno”, diz Lyster-Mensh, daqueles dispostos a falar abertamente. “A maioria das famílias está tão esgotada, esmagada, culpada, que não quer se apresentar”, diz ela. “Ainda existem esses mitos por aí – que essas são doenças escolhidas e os pais de alguma maneira falharam em impedir, causar ou exacerbar o problema”. Ainda assim, ela espera que, à medida que os pesquisadores acompanhem obstinadamente as raízes biológicas da doença nos genes e no cérebro, esses mitos duradouros desapareçam.

Fonte: www.sciencemag.org

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